Como os empregadores estão resolvendo o problema da assistência médica
31 de julho de 2019
Coaching&Carreiras

 

A Walmart adotou uma nova abordagem para melhorar a qualidade do atendimento médico e baixar os custos. Os resultados foram surpreendentes.

Um homem de 56 anos, que chamaremos de Bill, trabalhava na Walmart. Ele vinha sofrendo de dor moderada na coluna cervical havia anos. A dor piorou, e a esposa percebeu leve tremor nas mãos dele. Uma ressonância magnética revelou estreitamento da coluna vertebral e degeneração do disco. O cirurgião local explicou que a melhor opção para Bill seria cirurgia de coluna.

Bill tinha duas opções: fazer a cirurgia no hospital de sua cidade e absorver as deduções e a coparticipação ou entrar no programa de cirurgia com viagem e voar com a esposa para o melhor centro de tratamento de coluna em outro estado, com todas as despesas pagas. Bill optou pelo plano com viagem.

Duas semanas depois o casal foi para Danville, Pensilvânia, para uma avaliação no Centro Médico Geisinger. A equipe do hospital imediatamente percebeu o tremor de Bill e certa dificuldade para caminhar. Eles suspeitaram que o problema não era a coluna cervical. Um neurologista o examinou naquele mesmo dia e confirmou as suspeitas da equipe: Bill sofria de mal de Parkinson.

A equipe discutiu com os médicos locais de Bill para organizar o tratamento. Na manhã seguinte, Bill e a esposa voaram de volta para casa, e ele começou o tratamento, que foi coberto pelo plano padrão da Walmart. Ele não pagou nada pelo diagnóstico correto e evitou uma cirurgia potencialmente perigosa que não teria ajudado em nada — e a Walmart economizou cerca de US$ 30 mil evitando um procedimento desnecessário. Os sintomas de Bill melhoraram significativamente, e com a energia renovada ele voltou a se dedicar a seus hobbies e ao trabalho.

Para empresas competitivas, fornecer cobertura de qualidade é um bom negócio. Ajuda a atrair e reter os funcionários (bons planos de saúde são um benefício cobiçado), e os empregados que recebem boa assistência com preço acessível ficam mais satisfeitos e produtivos. Mas essa cobertura é cara e os custos estão aumentando. Os gastos dos empregadores com os serviços de assistência médica aumentaram 44% por inscrito de 2007 a 2016, e em 2017 atingiu volume anual de aproximadamente US$ 700 bilhões — praticamente o mesmo valor que o Pentágono gasta em defesa. A Walmart sozinha gasta bilhões de dólares por ano em assistência médica com seus associados (é assim que a empresa se refere aos seus funcionários).

Há muita coisa em jogo: vários atores do ecossistema de assistência médica, entre eles grandes provedores e seguradoras, beneficiam-se de um sistema que se baseia em custos administrativos e volume de recompensas, não em valor. No entanto, como sempre, o negócio é insustentável para aqueles que absorvem os custos e experimentam qualidade de atendimento desigual. Funcionários e provedores pioneiros estão em condições de subverter o statu quo e mudar as expectativas em relação a atendimentos de qualidade com preço acessível. O que apresentamos a seguir é um relato de nosso esforço para encontrar um caminho melhor.

A Walmart e outras organizações inovadoras, como Lowe’s, McKesson, GE e Boeing, estão impactando a forma como os empregadores pagam pelo atendimento, retirando as seguradoras da equação e contratando diretamente sistemas de saúde líderes de mercado. Trabalhando em contato direto com provedores como Geisinger, Mayo Clinic, Johns Hopkins e Virginia Mason, e com a ajuda de consultores especializados, elas estão criando sistemas de pagamento de pacotes integrados que cobrem os custos do tratamento de funcionários do começo ao fim em certos casos: todos os procedimentos, dispositivos, exames, medicamentos e serviços necessários para prótese de joelho ou cirurgia de coluna, por exemplo. Não raro elas arcam também com as despesas de viagem, alojamento e alimentação para o funcionário e um cuidador, democratizando assim esse estilo de atendimento que já foi considerado privilégio de executivos. Bill é um dos vários sucessos notáveis do programa dos centros de excelência (COE, na sigla em inglês) da Walmart, o qual já tem seis anos. Ele cobre várias cirurgias comuns, casos de câncer (confirmação de diagnóstico e tratamento) e transplante de órgãos.

Os programas de COE estão na vanguarda dos esforços das empresas americanas para controlar os custos com assistência médica e, ao mesmo tempo, fornecer aos funcionários um atendimento de alto padrão, e os resultados têm sido surpreendentes. Trabalhando com equipes em nossas respectivas organizações, desempenhamos papel relevante na criação de iniciativas da Walmart com a Geisinger e outras clínicas parceiras: Lisa, como diretora sênior de estratégia e design para benefícios nos Estados Unidos, na Walmart; Jonathan, como diretor de cirurgia de coluna do Instituto de Neourociência Geisinger; e Ruth, como fundadora de um administrador externo, a Health Design Plus. Os programas decorrentes do atendimento médico integrado economizaram para a empresa e seus associados dezenas de milhões de dólares e produziram melhores resultados que o atendimento convencional. Os dados que fornecemos a seguir, relativos a planos de saúde adquiridos por empregadores, são possivelmente os mais completos e transparentes já publicados. Com base nessa experiência e na de outras empresas e provedores, apresentamos uma orientação que muitas empresas, até de porte médio, podem aplicar.

O QUE ESTÁ MOBILIZANDO AS EMPRESAS
Os empregadores arcam com a parte do leão na cobertura de assistência médica nos Estados Unidos. Eles asseguram 49% dos americanos, e as entidades governamentais (principalmente a Medicare e Medical) cobrem outros 35%.
(O restante da população não tem plano de saúde ou é autoassegurado.) Só nos Estados Unidos, a própria Walmart, o maior empregador privado do mundo, fornece cobertura para mais de 1,1 milhão de associados e suas famílias com o plano autofinanciado.

As despesas não são o único problema que os empregadores enfrentam. Como outros compradores de assistência médica, as empresas enfrentam enormes variações nos custos e na qualidade de um provedor para outro. Os associados da Walmart estão distribuídos por todos os estados, e os custos para o mesmo serviço podem variar mais de 50% de uma região para outra, às vezes até dentro da mesma cidade — e geralmente estão pouco relacionados com a qualidade. Em casos extremos, os custos variam mais de dez vezes. Uma pesquisa realizada em todo o país em 2011 e 2012 mostrou, por exemplo, que o valor de uma prótese de quadril variava de US$ 11 mil a US$ 126 mil.

Com essa variação as empresas não conseguem orçar com precisão seus gastos com assistência médica. E, embora os empregadores se encarreguem de boa parte dos custos crescentes, também os funcionários estão absorvendo uma carga pesada e crescente. Em termos nacionais, as despesas desembolsadas pelos empregados (além dos extras) aumentaram no mesmo passo que os custos dos empregadores. De acordo com o Instituto de Custos de Assistência Médica, em 2017 esses gastos chegaram, em média, a US$ 5,6 mil por pessoa.

Ao mesmo tempo, a Walmart, como a maioria dos empregadores, tem um controle limitado sobre a qualidade do atendimento que os funcionários recebem, dada a ampla variedade de resultados para procedimentos comuns entre diferentes provedores. Esse não é um problema novo. Há aproximadamente 30 anos, o fundador da Walmart, Sam Walton, num pronunciamento gravado em reunião com sua liderança sênior, descompôs a indústria da assistência médica por explorar atores como a Walmart e, por extensão, seus funcionários, incluindo ele próprio. Walton desafiou sua equipe a tomar uma atitude. “Essas pessoas estão nos esfolando vivos”, afirmou. “Não só aqui em Bentonville, mas em todos os lugares. Elas nos cobram cinco a seis vezes o que deveriam cobrar. Por isso precisamos trabalhar num programa no qual tenhamos hospitais e médicos para economizar dinheiro de nossos clientes funcionários. Nem sequer começamos a fazer isso. E se não conseguirmos este ano, vou ficar muito aborrecido. Muito mesmo.”

Esse discurso inflamado ainda é comentado como um momento decisivo para a empresa — o ponto onde a Walmart transformou suas capacidades fantásticas de prospecção de preços no desafio de comprar assistência médica de qualidade e a preços acessíveis. Naturalmente a empresa não conseguiu o resultado esperado naquele ano, mas deu início a um projeto de longas décadas. Existe uma linha condutora direta desde a convocação às armas de Walton, em 1991, até o programa atual de centros de excelência da Walmart.

As empresas utilizam há muito tempo medidas tradicionais, como participação decrescente dos funcionários nas despesas e limite de acesso a especialistas, com relativo sucesso — para a frustração dos trabalhadores. Só recentemente o crescimento dos números assumiu um papel mais relevante no desenvolvimento de seus planos de saúde, pois as empresas usam seu poder de compra e experiência em prospecção de preços para fazer uma corrida final entre as seguradoras e negociar diretamente com os provedores. De acordo com uma pesquisa realizada pela Willis Towers Watson, embora somente 6% dos empregadores tivessem esses relacionamentos em 2017, 22% deles afirmaram que planejavam contratar diretamente ou estavam pensando em contratar até 2019.

Esses relacionamentos podem assumir várias formas, com vários esquemas de remuneração, incluindo pagamento de determinada quantia por associado durante um período definido (chamados contratos pessoa-ano), contratos de risco compartilhado, como o modelo de organização de saúde responsável (ACO, na sigla em inglês), que normalmente recompensa o atingimento de metas de qualidade e de custos, penaliza quem não as atinge e divide qualquer economia ou gastos adicionais entre pagador e provedor, e pagamento de pacotes integrados — uma cobertura com valor fixo do começo ao fim, que a Walmart negociou com os provedores para casos específicos.

A Walmart desenvolveu não só uma cobertura integrada, mas também contratos ACO com provedores selecionados. Em cada caso o princípio foi garantir serviços médicos da mais alta qualidade com os melhores preços. Como vimos, os pacotes integrados são bastante adequados para programas de cirurgia com viagem. Os ACOs funcionam bem para coberturas mais amplas, incluindo os atendimentos básicos para associados no mercado local — por exemplo, dentro de um percurso de até 45 minutos de carro de um dado provedor.

No artigo discutiremos como o programa de cirurgia com viagem funciona e os resultados que obtivemos até agora.

O INÍCIO
Todos os empregadores estão tentando controlar os custos da assistência médica, mas uma visão focada somente na contenção de despesas seria míope. Desde o início a Walmart, como os provedores com quem tem parceria, perseguiu explicitamente o valor da assistência médica — custos mais baixos associados a melhores resultados. Seria de pouca valia garantir uma assistência com preço negociado se ela não ajudasse as pessoas a retomar a vida e voltar ao trabalho.

A Walmart utilizou tradicionalmente várias operadoras de assistência médica para gerenciar seus benefícios de saúde, mas essas empresas eram enormes e, muitas vezes, sua capacidade de inovar e negociar acordos de alto valor em nome da Walmart era limitada. Em 2012, aproveitando sua experiência no relacionamento de longo prazo com a Mayo Clinic para transplantes de órgãos, a empresa resolveu promover negociações similares com outros provedores para um espectro maior de doenças. Logo no início das discussões, sua liderança de planos de benefícios focou nos procedimentos com maiores oportunidades de aprimoramento: cirurgias comuns e caras (que custavam, em média, mais de US$ 20 mil) com alta variação de custos e resultados clínicos entre os provedores. Cirurgias cardíacas e de coluna estavam incluídas nesse critério. Além disso, são procedimentos de risco que, realizados inadequadamente, podem ter um impacto devastador na saúde e bem-estar do paciente. No caso da cirurgia de coluna, as evidências indicam que um grande número delas era desnecessário. A Walmart lançou seu programa de cirurgias cardíacas e de coluna em 2013. Elas continuaram a ser praticadas juntamente com próteses (quadril e joelho) em 2014, algumas avaliações de câncer em 2015 e cirurgia bariátrica em 2016.

A equipe de benefícios sabia que criar e administrar esses contratos complexos e gerenciar as operações em andamento de programas com viagem exigiria expertise especializada — um administrador externo (TPA, na sigla em inglês). As TPAs fornecem a gestão de atendimentos, administração de indenizações e estruturação de benefícios, geralmente a uma taxa de 2% a 4% dos custos da gestão total do plano, dependendo das funções desempenhadas. Embora ofereçam administração completa de benefícios, elas geralmente não assumem o risco do seguro e são suficientemente pequenas e flexíveis para criar programas personalizados para um único empregador.

A Health Design Plus, ou HDP — TPA fundada em 1988 pela coautora Ruth Coleman —, foi decisiva para desenvolver e gerenciar o programa da Walmart, incluindo seus contratos de atendimento integrado.

SELEÇÃO DOS FORNECEDORES
As empresas que dependem do seguro tradicional geralmente veem os consultórios médicos e hospitais como meros vendedores de atendimento. É diferente com os provedores do COE que os associados da Walmart utilizam. A equipe da Walmart e da HDP procuram verdadeiros parceiros — fornecedores que compartilham a visão da empresa sobre o programa, que assumem a abordagem da equipe em relação ao atendimento e que incluem os pacientes e seus familiares nas decisões.

O processo começou com uma revisão dos dados de benefícios de saúde para identificar os fornecedores que ofereciam quantidades significativas de serviços de alta qualidade aos associados da Walmart. A informação disponível publicamente sobre a qualidade da assistência desses e de outros provedores também foi avaliada. Com base na análise, a Walmart contatou potenciais hospitais parceiros. Foram selecionados centros médicos em determinadas regiões por todo o país, de acordo com a distribuição e necessidades dos associados. A empresa focou nos sistemas integrados, nos quais a assistência é fortemente coordenada por organizações de fornecedores e médicos. A ideia (amplamente confirmada) era que os hospitais desses sistemas estariam mais bem alinhados que outros, mais sintonizados com a missão de assistência médica da Walmart e mais bem equipados para assumir os contratos de taxa integrada. Os fornecedores participam da precificação dos pacotes integrados muito mais prontamente agora que em 2012, mas muitos sistemas de saúde foram excluídos do processo porque não tinham interesse ou eram incapazes de se comprometer com o modelo.

Descobrimos que boa integração e disposição para criar pacotes integrados são necessárias, mas não suficientes. Tornar-se um fornecedor COE pode aumentar de repente o volume de pacientes. Alguns fornecedores supunham que o maior desafio seria garantir capacidade cirúrgica adequada. Na verdade, tinha a ver com a equipe de apoio — dispor de enfermeiros, auxiliares de enfermagem e outros membros do staff suficientes para acompanhar os pacientes ao longo de todo o processo. Tivemos de suspender o credenciamento de outros centros médicos para que eles pudessem se preparar melhor para atender o novo fluxo de pacientes.

O sucesso dos contratos de pacotes integrados parece ser um bom indicador das capacidades e características de um hospital e seus provedores. Ele mostrou que um provedor é motivado e capacitado a integrar o trabalho de uma equipe médica diferente conforme as necessidades do paciente, alinhar os incentivos para aumentar valor e acompanhar os resultados para justificar o aprimoramento continuado. A Walmart e a HDP descobriram que os fornecedores com essas capacidades estavam em melhores condições que outros de satisfazer critérios importantes de seleção, incluindo:

  • indicadores fortemente qualificados, como baixos índices de complicação, bom desempenho nas métricas de segurança do paciente, e sistemas para medir a qualidade, incluindo até o médico individualmente;
  • oferta de assistência médica integrada, baseada em evidências;
  • tomada de decisão em equipe, colaborativa e centrada no paciente;
  • disposição para criar preços de pacotes integrados competitivos.

Embora a precificação de pacotes integrados seja crítica para o programa, o item foi colocado, propositalmente, em último lugar de nossa lista. A Walmart decidiu que nenhum centro seria selecionado se os três primeiros critérios não fossem satisfeitos, independentemente de o preço ser atraente ou não.

CRIANDO PACOTES INTEGRADOS
Ao definir e precificar todos os elementos de um caso de atendimento, os potenciais pacotes integrados (que são definidos previamente e pagos logo depois do término de cada caso de atendimento) cobrem os custos e podem melhorar a qualidade. Eles já seriam atraentes aos empregadores somente por essas razões, mas eles têm outras vantagens. Eles encorajam o atendimento integrado, reduzem os incentivos para realizar atendimentos desnecessários e permitem que os empregadores prevejam cuidadosamente seus custos em assistência médica com mais facilidade. E uma vez concluída a negociação inicial entre empregador e fornecedor, as discussões sobre preço geralmente ficam fora da mesa de negociação. Isso permite que todos os envolvidos foquem no que é melhor para o paciente.

Como foi mencionado, raramente os empregadores dispõem de expertise em seu quadro de funcionários para negociar contratos de atendimento integrado, e a Walmart recorreu à ajuda da Health Design Plus. Ao desenvolver um pacote integrado para prótese de quadril, por exemplo, a HDP identifica os componentes-padrão do procedimento que podem ser cobrados (que incluem exames por imagem, exames clínicos, dispositivos e o atendimento pré e pós-operatório necessário) e negocia um preço total com o provedor. As taxas negociadas geralmente são 10% a 15% menores que os preços pagos para seguradoras convencionais e reembolso tradicional de taxas por serviços. Em alguns casos um pacote integrado pode custar ligeiramente mais que as taxas por serviços, porque ele fornece atendimento de melhor qualidade. A redução do custo unitário está longe de ser o maior responsável pelo sucesso financeiro do programa COE. Fornecedores éticos e de alto padrão apresentam índices menores de complicações e realizam menos atendimentos desnecessários.

A transparência do processo significa que todos os envolvidos sabem exatamente o que está sendo comprado e pago. Na cirurgia de coluna, o programa de atendimento integrado que a Geisinger e outros centros fornecem para os associados da Walmart inclui, por exemplo, todo o tratamento fornecido ao paciente, mas não inclui os serviços especializados de enfermagem e reabilitação depois da alta do paciente. Os pacotes integrados podem incluir uma segunda visita, dependendo do tipo de atendimento (cirurgias para perda de peso sempre envolvem duas visitas, por exemplo). E embora os fornecedores se envolvam com os associados muito antes da viagem, o pagamento do pacote integrado começa quando o paciente chega ao hospital e termina depois da alta, com a autorização para a viagem de volta.

Ser claro sobre os procedimentos desde o início evita disputas posteriores sobre o que é e o que não é coberto — falta de clareza é a desgraça dos provedores quando tratam com as seguradoras. Obviamente, é impossível prever todas as contingências, por isso os contratos precisam ter certa flexibilidade. Os pacientes podem precisar de exames não previstos ou terem complicações inesperadas, como câncer não diagnosticado previamente ou uma queda na chegada, antes do atendimento. As cláusulas dos contratos preveem custos eventuais e garantem compensação justa para os provedores (sem transferir os custos eventuais ao paciente) — um aspecto que reforça o sentimento de que o empregador e o provedor são parceiros no atendimento do paciente, e não adversários que competem para minimizar seus custos. Todos os procedimentos incluem garantia: se um paciente tiver complicações e precisar retornar para tratamento adicional dentro de 30 dias, o fornecedor não é remunerado.

Quando gerencia os contratos integrados para os empregadores, a HDP supervisiona todo o processo, desde o encaminhamento inicial do funcionário até a volta para casa e a indenização do seguro. Embora seja o fornecedor quem acaba decidindo qual o tratamento necessário, se houver cobrança antecipada ou real, fora do pacote integrado, a HDP pode aprovar o pagamento analisando caso a caso. Como os COEs são cuidadosamente examinados e são vistos como membros de uma equipe, os conflitos sobre cobranças são raros. Os vários locais clínicos, juntamente com a HDP e a Walmart, se reúnem com frequência. Nessas reuniões o feedback clínico dos locais é ocasionalmente utilizado para expandir (e mais raramente excluir) serviços cobertos.

Um risco conhecido da estratégia de remuneração do pacote integrado é que ela pode incentivar os fornecedores a realizar mais atendimentos. Isso pode ser mitigado de várias formas, como estabelecer critérios restritos de tratamento, definidos pela organização do fornecedor, e selecionar somente fornecedores com antecedentes de integridade e sólidas tomadas de decisão clínicas.

O PROGRAMA EM AÇÃO
A maior parte dos benefícios da assistência médica da Walmart é coberta por planos autofinanciados tradicionais gerenciados por uma grande prestadora, mas os associados são encorajados a utilizar o programa COE para as cirurgias que descrevemos, por meio de iniciativas e vários comunicados. A divulgação é feita pela intranet da empresa, por material de inscrição, vídeos testemunhais, portais de benefícios e outros canais para promover as vantagens do programa: acesso aos fornecedores de alto padrão, cobertura de toda a viagem, alojamento e alimentação para o associado e um cuidador (exceto no caso de cirurgia para perda de peso). E (com poucas exceções) sem coparticipação no pagamento, no seguro ou nas deduções.

Os associados habilitados pelo programa podem optar por não utilizá-lo — mas com um ônus. A partir de 2017, os que optam por cirurgia de coluna fora da rede do COE (para evitar a viagem, por exemplo) precisam arcar com metade do custo total. Em 2019 o valor aumentou em 100%. O mesmo se aplica a associados que desejam fazer a cirurgia mesmo quando o COE conclui que ela não é necessária. Em 2018 a Walmart instituiu um copagamento de 50% para próteses de articulações fora do COE. (Essas despesas são sempre dispensadas no caso de doenças de emergência e urgência.) Os copagamentos levaram a um aumento extraordinário: depois que a Walmart os introduziu para os casos de prótese de articulações, o número de pacientes que optaram por fazer a cirurgia em um COE aumentou em 113%.

Os associados normalmente começam a se inscrever no programa quando estão claramente prestes a passar por cirurgia. O primeiro passo é entrar em contato com a HDP. Uma equipe do serviço de atendimento ao cliente da empresa faz a triagem inicial. Se o associado preencher os critérios básicos do programa, ele é colocado em contato com uma equipe de enfermagem exclusiva. A continuidade do atendimento é crítica para o bom resultado, por isso os associados são aceitos no programa somente se um médico local — geralmente um clínico geral — se comprometer a continuar o acompanhamento depois do retorno do paciente. A equipe de enfermagem instrui o associado sobre o processo, avalia seu estado clínico e os sintomas relatados pelo paciente e, se ele atender aos critérios mais detalhados do programa, o encaminha para o fornecedor adequado. A partir desse ponto os coordenadores do programa e os médicos especialistas do COE entram em ação. Eles avaliam o histórico do paciente para determinar se é apropriada uma cirurgia ou uma consulta para avaliação médica (nos casos de cirurgias de coluna e bariátrica). Se for, o provedor submete um plano de atendimento à HDP e agenda a cirurgia ou uma consulta não cirúrgica.

A HDP cuida de todos os detalhes logísticos e financeiros e os informa aos pacientes e cuidadores. O cuidador é muito mais que um acompanhante. Ele precisa ser um adulto capacitado que preencha as necessidades específicas de apoio e cuide do paciente depois de sair do hospital e na viagem para casa. A HDP confirma se o cuidador concorda com essas funções antes de dar a aprovação final ao associado.

A menos que decidam fazer a viagem de carro, o associado e o cuidador embarcam num voo um dia ou dois antes da cirurgia. Eles são apanhados por um carro contratado no aeroporto na cidade do fornecedor e levados ao hotel com experiência em hospedar pacientes pós-cirurgia. No dia seguinte, eles fazem uma curta viagem até o hospital, onde entram em contato com os atendentes e coordenadores da enfermagem, que os acompanharão durante toda a permanência no hospital. O associado também se reúne com a equipe de tratamento para uma avaliação médica. Salvo qualquer imprevisto, a cirurgia é realizada no dia seguinte. A permanência varia de acordo com o procedimento e o estado do paciente, mas geralmente é de alguns dias. O associado recebe alta, é levado para o hotel e, depois que a equipe médica emite um laudo de que está tudo bem, o paciente e o cuidador são levados ao aeroporto para a viagem de volta.

A equipe médica relata ao médico local a experiência do associado, o estado clínico do paciente e o tratamento a ser seguido, e o provedor do COE continua disponível conforme as necessidades. Muitos centros se comunicam frequentemente com o paciente e seu médico local para acompanhar a recuperação. Os pagamentos agora revertem para os benefícios-padrão do associado. Uma enfermeira exclusiva da HDP informa o estado do paciente e os cuidados necessários a uma enfermeira da prestadora de seguros do paciente. Esta profissional provê qualquer atendimento adicional relacionado ao caso, nas raras situações em que isso é necessário.

Mais de 5 mil associados participaram do programa com viagem, e a maioria esmagadora atribuiu-lhe notas altas. Apesar do transtorno inerente à viagem, pesquisas da HDP mostram que mais de 95% dos pacientes estão “satisfeitos” ou “muito satisfeitos” com o atendimento e com a experiência como um todo. Um associado afirmou: “Essa foi a experiência médica da minha vida. Essa é a principal vantagem de trabalhar na Walmart”. A empresa e seus COEs clínicos receberam escores similares de testemunhos espontâneos.

Obviamente, alguns pacientes se mostraram menos empolgados. Reclamações de uma pequena porcentagem “insatisfeita” tende a manter sua decisão de não passar por cirurgia. Na maioria dos casos os pacientes foram informados pelo médico local que a cirurgia poderia prejudicá-los. Analisando por outro lado, isso pode ser frustrante e desanimador. Em outros casos a cirurgia no COE pode não ser uma opção por causa de problemas de saúde como obesidade e tabagismo. Embora haja um trabalho sobre as mudanças de estilo de vida necessárias com esses pacientes, a experiência de ter a cirurgia negada e serem aconselhados a perder peso ou parar de fumar nem sempre surte efeito.

Outras dificuldades variam desde as simplesmente inconvenientes — pacientes em viagem que perderam consulta pré e pós-operatória porque estavam fazendo passeios pela cidade — até os mais sérios: um ano tivemos de redirecionar os pacientes de vários locais por causa de furacões e incêndios florestais. Preparar-se para o inesperado é uma parte importante, mas menos óbvia, de gerir o programa.

RESULTADOS POSITIVOS
A felicidade relatada pela maioria dos pacientes em relação a sua experiência no COE se deve, em parte, à semelhança dessas instalações com hotéis. Mas bons resultados e a acessibilidade de preços também estimulam a satisfação. Os pacientes atendidos nos centros obtêm melhores resultados, em média, que os pacientes que recebem uma série de medidas clínicas — e é bom lembrar que na maioria dos casos eles não pagam nada. A seguir analisaremos dados, separadamente, de três programas de viagem. (A menos que seja especificado o contrário, as estatísticas apresentadas representam médias.)

1. Cirurgia de coluna
Quase metade dos associados da Walmart que tiveram cirurgia de coluna ou avaliação médica sem cirurgia de 2015 a 2018 foi atendida num local do COE. Esse grupo, totalizando 2.300 pacientes, foi dividido igualmente entre homens e mulheres e a maioria tinha entre 50 e 64 anos de idade.

Uma razão para os bons resultados é o fato de que, como discutimos, o programa desencoraja cirurgias desnecessárias ou inadequadas em prol de tratamentos mais eficientes, menos danosos e mais baratos. Ele evitou mais da metade das cirurgias recomendadas por provedores não COE.

Entre os associados que não passaram por cirurgia, os dos locais do COE passaram 14% menos tempo hospitalizados que os fora do programa…

..e a probabilidade de readmissão foi 95% menor.

Devido ao estado relativamente bom de saúde dos pacientes do COE pós-cirurgia, somente 0,6% precisou ser transferido para uma unidade de enfermagem especializada para monitoramento e reabilitação, em comparação com 4,9% dos pacientes que realizaram cirurgias fora do programa.

 

Pacientes de locais do COE voltaram ao trabalho mais cedo que os do não COE, reduzindo em 20% seu período de licença.

O custo para a Walmart de cirurgias no COE é de aproximadamente US$ 2,4 mil (8%) mais alto que nos locais não COE, mas, como acabamos de ver, as compensações são consideráveis: alta mais cedo, índices de readmissão mais baixos, menos utilização de enfermagem especializada e retorno mais rápido ao trabalho. E o custo ligeiramente mais alto por caso é mais que compensado pelas centenas de cirurgias que são devidamente evitadas e pelos resultados melhores.

2. Cirurgia para prótese de articulações
Das cirurgias de articulações realizadas de 2015 a 2018 por associados da Walmart, 18% foram num local do COE. Aproximadamente dois terços desses 1.836 pacientes eram mulheres, e a maioria entre 50 e 64 anos.

Aqui também, os especialistas do COE evitaram procedimentos desnecessários e determinaram que muitos pacientes não seriam beneficiados com cirurgia, mas sim com tratamentos mais conservadores, como fisioterapia, ou porque tinham problemas de saúde que tornavam a cirurgia inviável.

Entre os associados que se submeteram à cirurgia, aqueles dos locais do COE passaram 32% menos tempo hospitalizados que os de fora do programa.

Como os pacientes do COE tiveram poucas complicações pós-cirúrgicas, eles tiveram probabilidade 70% menor que os pacientes não COE de serem readmitidos.

Dado seu estado relativamente bom de saúde pós-cirurgia, nenhum dos pacientes COE precisou de enfermagem especializada depois da alta, em comparação com mais de 5% dos pacientes tratados fora do programa.

E como eles receberam alta mais cedo e se recuperaram mais rápido, os pacientes do COE voltaram ao trabalho uma semana e meia antes que os pacientes fora do programa.

O custo da Walmart por caso é aproximadamente 15% menor nos locais COE que em hospitais não COE, e a economia por evitar cirurgias inadequadas e por obter melhores resultados é enorme.

3. Cirurgia bariátrica
Como discutimos, a obesidade pode causar ou piorar doenças como diabetes e hipertensão.

Ela pode ser onerosa tanto para os empregadores como para os funcionários: os custos médicos e farmacêuticos podem ultrapassar US$ 10 mil por associado, por mês. A cirurgia bariátrica — que reduz o volume do estômago, faz os alimentos atravessá-lo diretamente ou limita a quantidade de alimento ingerido — pode ajudar as pessoas a perder peso e a mantê-lo baixo. A Walmart cobre 75% do custo do procedimento. Os pacientes pagam o restante juntamente com suas despesas de viagem. A cirurgia é oferecida somente no programa com viagem, por isso não dispomos de dados para compará-la com o atendimento fora do COE. No entanto, os primeiros resultados são promissores.

Até hoje mais de 300 associados fizeram a cirurgia — 75% eram mulheres, com média de 46 anos de idade. Antes da cirurgia a média do índice de massa corpórea estava acima de 50. (Só como referência, uma mulher de 1,62 metro e IMC 50 pesaria 132 quilos. Um homem de 1,75 metro e IMC 50 pesaria 153 quilos.) Seis meses depois da cirurgia as mulheres haviam perdido 17,7 quilos e os homens, 20,5 quilos.

Ainda é muito cedo para saber definitivamente se essa perda de peso reduz o absenteísmo ou o chamado presenteísmo (trabalhar mesmo doente), mas dados preliminares sugerem que sim. O que sabemos é que ela reduz drasticamente os custos médicos e farmacêuticos. Essas reduções refletem o impacto profundo da cirurgia na saúde dos pacientes: as complicações de obesidade diminuem significativamente, assim como a necessidade de medicamentos.

Fonte de economia. Para entender exatamente como os programas do COE economizam dinheiro, a HDP analisou a redução de custos diretos, os efeitos da qualidade do atendimento, a redução de complicações nos custos
e o impacto dos gastos evitados, incluindo cirurgias recomendadas fora do programa do COE mas não realizadas, juntamente com as reduções na readmissão hospitalar, operações adicionais e utilização de pessoal de enfermagem especializado. Para os benefícios no ano de 2017 estimamos que a Walmart, a Lowe’s e a McKesson juntas economizaram US$ 419,4 milhões com seus programas de cirurgia de coluna e articulações (os associados da Walmart são a maioria desses pacientes). Cerca de um terço das economias resultou da redução de custos diretos. O restante resultou de evitar atendimentos desnecessários e reduzir complicações pós-operatórias.

O QUE VIRÁ A SEGUIR NA ASSISTÊNCIA MÉDICA DA WALMART — E DO PAÍS 
Focamos aqui a Walmart, mas um número crescente de empresas lançou ou está desenvolvendo programas similares baseados em valor, direto com o provedor, às vezes compartilhando modelos, parceiros e recursos, em conjunto com a HDP ou com uma das várias TPAs capacitadas que operam nacionalmente.

Paralelamente a esses programas surgiram coalizões empresariais que ajudam os empregadores a se conectar com provedores de alto padrão e discutir contratos baseados em valores. Com esse objetivo, a Walmart formou uma parceria com a HDP e o Grupo Pacific Business on Health — organização sem fins lucrativos de defesa dos empregadores localizada em São Francisco — para criar a Rede de Centros de Excelência de Empregadores (ECEN, na sigla em inglês). O estado de Washington, por meio de seu Órgão de Fiscalização de Assistência médica, autorizou dois sistemas hospitalares a cobrir próteses de joelho e quadril e cirurgia de coluna para seus funcionários, com padrões clínicos e preço de pacote integrado oferecido pela Bree Collaborative. Existem dezenas de coalizões de compradores nos Estados Unidos, que fornecem alta variedade de recursos e serviços. Aproximadamente 40 podem ser encontradas na Aliança Nacional de Coalizão de Compradores de Assistência médica (NAHPC, na sigla
em inglês), que atende 12 mil compradores.

O que elas em geral têm em comum é o foco em ajudar os empregadores a utilizar sua influência para melhorar o valor do atendimento para seus funcionários. Esse crescimento combinado de empregadores (somente os membros da NAHPC cobrem 45 milhões de americanos) sugere fortemente que as empresas se tornarão uma força cada vez mais poderosa na transformação da assistência médica nos Estados Unidos — e os provedores e as seguradoras comerciais precisam tomar cuidado.

Tudo isso pode parecer muito complexo — e quando abordado pela primeira vez, é mesmo. Aconselhamos os empregadores e os provedores que contemplam o atendimento direto comprado pelo empregador a não esperar enquanto eles avaliam a viabilidade, benefícios clínicos e retorno sobre o investimento. Nós e coalizões como a ECEN já fizemos esse trabalho. À medida que as seguradoras patrimoniais assumem cada vez menos risco de seguros (embora, muitas vezes, operem com notável superávit), faz sentido para os compradores e fornecedores de assistência médica se conectarem diretamente, e muitos validaram as abordagens fazendo isso. Os fornecedores certos e um administrador externo experiente podem tirar esse peso dos ombros do empregador. No entanto, há muito trabalho pela frente. Uma vez estabelecidos os programas, o trabalho se torna menos complexo e cada vez mais a carga é suportada pela TPA e pelos provedores. O retorno é alto, tanto financeiro como do bem-estar e satisfação dos funcionários.

Doug McMillon, CEO da Walmart, declarou publicamente que a assistência médica representa atualmente uma das mais importantes áreas com foco na inovação da empresa (a outra é a transformação digital). Por isso, o que nos reserva o futuro? O programa COE da Walmart garante que os associados tenham atendimento de alto padrão. No entanto, não é realista pensar que os empregadores possam pedir que os funcionários viagem para todos os tipos de atendimento, ou que a viagem seja sempre a melhor abordagem. Intencionalmente, o programa da Walmart concentrou-se em casos agudos de procedimentos cirúrgicos. Doenças de clínica geral e crônicas como diabetes, hipertensão arterial e problemas cardíacos são mais comuns e, em conjunto, mais onerosas, tanto em termos financeiros como de saúde e bem-estar do funcionário. Geralmente elas são mais bem tratadas pelos melhores fornecedores nas próprias comunidades dos pacientes. A principal meta da Walmart é trazer a experiência do COE para as comunidades onde seus associados vivem, oferecendo conveniência, qualidade, transparência e preço justo.

Isso permitirá que a empresa meça e melhore continuamente o impacto de seus programas de saúde.
Os empregadores arcarão com uma parcela substancial dos custos da assistência médica nos Estados Unidos num futuro próximo.

Até recentemente eles tinham poucas opções para transferir uma parte dos custos crescentes para os funcionários e se esforçar para reduzir taxas. Essas táticas não impediram o aumento dos custos e pouco fizeram para melhorar a qualidade. Mas, como nós e outros descobrimos, o atendimento de alta qualidade é certamente o mais custoeficiente.

O sucesso da Walmart e de outras empresas para melhorar o valor da assistência médica por meio de parcerias diretas pode ser um modelo para outras, ajudando-as a resolver o dilema do custo e qualidade e promover a mudança em todo o país. Convocamos outras empresas a atender ao chamado de Sam Walton e pegar
em armas.

Fonte HBR

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